洪凱揚:臨床心理學專業參與「認可醫療專業註冊先導計劃」的暗湧

政府在2017年6月公布五個醫療專業初步符合條件可在「認可醫療專業註冊先導計劃」(先導計劃)下逐步進行認證程序,當中包括臨床心理學家。臨床心理學家的工作與訓練早在七十年代已在港開始,但卻一直未有官方的註冊及規管制度。能夠獲得機會參與是次先導計劃,無疑是提高市民保障的重要一步。然而,行業距離正式建立穩健而有效的規管制度,還有很遠的路程,而當中亦存在不少暗湧。

首先,是次先導計劃強調專業自主的原則以及學會為本的註冊安排,體現了對專業的尊重和信任,但同時亦將定義「註冊要求」的重大權力完全交與專業學會之手。學會一方面有它的道德和專業操守,但同時亦無可避免是行業中的利益持分者。假若在一個行業之中有不同學會代表著不同利益持分者,而它們在定義「註冊要求」上發生爭議,決策者以及使用服務的公眾又可以如何避免受種種技術細節混淆,明辨最能保障公眾利益的安排?

臨床心理學家的行業正處於這種情況。而此文的目的在於指出這行業的一些獨特性以及國際和本地情況,以協助使用服務的公眾以至決策者有更佳的資訊基礎作分析和判斷。

不存在國際訓練及執業標準:流動性非必然

研究心理學專業制度及國際間心理學專業人員流動性的學者Merry Bullock & Judy Hall指出,一直以來國際間並沒有一致認同的訓練及執業註冊標準1。箇中原因包括不同的官方規範、課程發展歷史、執業模式和語言及文化差異等。其中語言及文化差異尤其對心理學專業人員所能提供給服務使用者的服務影響甚大。因此,很多已建立官方規範制度的國家或地區,亦會要求非本地訓練的心理學專業人員接受更多本地訓練或通過評核才考慮給予執業資格,即使該人員已有相當的執業經驗亦然。其實莫說國際間,即使是在美國某州份取的執業牌照的心理學家,想要到別的州份執業也得另外申請。因此,國家或地區間的心理學專業人員流動性絕非必然。

在課程規格方面,美國及英國的臨床心理學專業訓練整體上是博士課程。而澳洲、台灣、新加坡、日本等地,則將臨床心理學專業訓練定位於碩士課程。但即使是課程規格方面的比較也不一定如表面看的簡單。以美國和澳洲為例:美國的臨床心理學課程整體上是博士課程,但並不要求入讀人士有心理學學位。而澳洲的臨床心理學家訓練最低要求是碩士課程,但入讀人士必須持有榮譽心理學學士學位。那是否能因為博士比碩士的學術規格較高,便說美國的博士畢業生比澳洲的碩士畢業生更專業?實際上,澳洲的碩士畢業生連學士學位在內修讀心理學的年期卻比美國的博士畢業生更長,但年期長又是否一定代表知識更豐富?事實上,兩地課程的設計理念不盡相同,而且各有其歷史背景因素影響,根本不宜光看表面作比較。

總的來說,臨床心理學專業現時並沒有國際間一致認同的訓練及註冊執業標準。各國家或地區會因應自己的情況及需要,發展出合適當地情況的訓練和執業要求。而在一個地區受訓的臨床心理學家,一般來說不能直接到別的地區執業。很多已建立官方規範制度的地區,亦會要求非本地訓練的臨床心理學家接受額外本地訓練或通過評核才考慮給予執業資格。

「學歷資格」不一定等如「獨立執業資格」

另一使人容易混淆的情況是臨床心理學的學歷資格並不一定等同臨床心理學家的執業資格。以美國的課程為例,獲得臨床心理學博士資格的人士並不能直接獲得當地的執業牌照,即並未完全附合獨立執業的資格。一般來說,他們必須繼續完成博士後實習以及通過州份的執業考試方能獲得該州份的牌照,以獲得獨立執業的資格。而在美國,保護公眾的關鍵機制是代表「獨立執業資格」的牌照2,而非「學歷資格」。由此可見,美國的課程雖然修業時間長而且學術規格高,但課程的設計卻並不預期其畢業生在畢業時已經有足夠的資格和水平在當地獨立執業。換句話說,在美國的臨床心理學博士課程設計中,「學歷資格」並不等如「獨立執業資格」,「學歷資格」只是邁向「獨立執業資格」的第一步。

香港本地訓練及執業標準

而在香港,臨床心理學家的訓練由香港大學及香港中文大學的臨床心理學碩士課程提供。入讀者必須持有心理學學士學位。兩課程皆由政府資助,以為本港培育臨床心理學家及向市民提供臨床心理服務。

就課程設計而言,兩所大學的臨床心理碩士課程除了包含基礎的學術元素外,亦特別強調大量本地實習訓練,使畢業生於畢業後隨即能應付獨立執業。因此在課程設計及評核上,如果一名學生被視為未能獨立執業,他便不合乎畢業的資格,亦即不會獲得臨床心理學碩士的學歷資格。換句話說,在本港的臨床心理學碩士課程設計中,學歷資格已包含獨立執業的能力和資格。而兩課程的畢業生,自過去數十年起於香港醫療服務單位、社福部門和機構、私營機構、紀律部隊及大專院校等不同崗位提供臨床心理服務。因此,兩所大學的畢業生雖因制度未立而未有官方註冊之名,但兩所大學的課程卻已經起著定義本港臨床心理學訓練及執業標準之實際作用。

可以說,本港的臨床心理學碩士課程在學術研究的比重相對美國博士課程較低,但卻似乎更強調實用性和獨立執業的預備。從追求學術水平的角度來說,這未必是最理想的設計,但另一方面,這設計卻更切合香港講求成本效益的文化:以較短的時間讓受訓者能投身服務和獨立執業。特別在行業一直人手短缺的情況下,即使要投入更多公帑,按道理也應用於訓練更多的臨床心理學碩士以增加行業人手供應,而非在每一位受訓者上大幅增加資源。有益但非必要的進深訓練(例如博士課程及不同的治療技巧),則可留待已完成基礎執業訓練的臨床心理學家自資追求。

由本港的例子亦可再說明,不同地區的臨床心理學課程有不同的發展背景和設計重點,以回應各地區的發展情況和實際需要。因此,各地的課程亦會隨著該區的社會發展情況而演變。不同地區的課程,值得彼此互相借鏡參考,但卻不宜強作比較來斷言高下。

從服務使用者的角度出發:「增加消費者選擇」與「安全性」的平衡

政府指出「認可醫療專業註冊先導計劃」的目標,在於確保醫療人員的專業水平,並為市民提供更多資訊以協助作出決定。而從市民大眾及服務使用者的角度出發,政府應該在能夠確保專業水平的情況下,在公營服務和私營市場皆盡量增加醫療專業服務的供應,使消費者有更多可靠的選擇。

而正值臨床心理學專業參與先導計劃並開始制定「註冊要求」,有學會卻因自身考慮提出將本港臨床心理學家的基礎學歷要求提升至博士水平,似乎並未有充分理解或考慮香港的實際情況。另外,亦有學會嘗試針對課程實習的模式及詳細內容定立極為嚴格的規限,變相減低行業的向內流動性(詳見下文)。學會提出這些提案雖然各有其背景原因,但可惜都與增加消費者選擇的原則背道而馳,更可能使人對學會產生一種排他或嘗試維護自身利益的印象或誤解。而事實上,加設任何非必要的註冊條件,皆無益於市場自由度以及消費者的選擇空間。恐怕亦未必符合先導計劃的原意。

按常理,任何官方專業註冊應該代表其持有者在該專業中有獨立執業的能力,而且他所提供的服務對其使用者不會構成安全問題。因此,「註冊要求」的必要條件應該以該臨床心理學專業人士的獨立執業能力和服務安全性為依歸,而非個別學會本身的觀點或傳統。

向內流動性

除了本地訓練以外,另一個增加本港臨床心理服務供應的重要渠道是引入已於外國完成訓練的臨床心理學家。此舉不但有助於增加服務使用者的選擇,亦可促進專業內的交流與發展,而且更可讓香港這多元國際城市內不同背景的人士更易找到合適自己語言和文化的臨床心理服務。因此,這種向內流動性一直是本港臨床心理學專業中的重要一環。而就先導計劃制定「註冊要求」時,亦必然會將這種向內流動性規範化。但亦因為上文提及的「不存在國際訓練及執業標準」、「地區間的流動性並非必然」、及「學歷資格不一定等如執業資格」等情況,規範向內流動性的形式及程度,成為了學會之間的爭議點。

目前就定義「註冊要求」上的爭議

就上述向內流動性的問題,制定「註冊要求」時主要有兩大議題:

1)是否要求於外國完成訓練的臨床心理學家在頒授學位當地獲得獨立執業資格或牌照才可在港註冊?

如上文提及,在美國的臨床心理學博士課程設計中,博士學歷資格並不等如獨立執業資格。現時在港亦有為數不少畢業於美國臨床心理學博士課程的專業人士,他們已經符合博士「學歷資格」,但卻未有完成博士後實習和未通過執業牌照考試,因此未符合頒授學位當地「獨立執業的資格」。換句話說,他們並未通過美國為保護公眾而設立的牌照機制,亦不能在當地獨立執業。但因為香港尚未建立官方註冊及規管制度,所以亦無人有權質疑他們在港的執業資格。但現在本港終於開始制定「註冊要求」,這群專業人士又是否應該直接在港獲得註冊臨床心理學家的資格?還是需要進一步的評核或認證才可在港註冊?

參與先導計劃的不同臨床心理專業學會就此議題各執其詞,有代表這群專業人士權益的學會認為擁有美國博士「學歷資格」已經足夠在港執業。但另一學會則認為在美國課程受訓的人士應以美國的「獨立執業資格」作準,而不應單靠美國的「學歷資格」便直接在香港取得「獨立執業資格」,因為根據美國的課程設計精神,他們根本未達到「獨立執業資格」。彼此良久未能達成共識。

作一個較生活化的比喻,情況就似一些由外國生產的高科技產品,造價和數據上的規格都比在港生產的較高。但問題是這些產品未有按原產地的既定程序完成實際運作和安全性測試,而且亦未能在原產地推出市場,因此實際性能和安全性皆存在未知之數。但碰上本港規管制度的真空狀態,部分產品已經進入了本地市場。那麼到底本港應不應該接受這些產品?不接受的話理據何在?接受的話又如何確保產品的實際運作和安全性乎合本地標準?(作此比喻絕無物化或貶抑之意,純粹只為以一個消費者較易理解的比方來說明情況。)

2)如何決定什麼國家或地區的臨床心理學家可以在港註冊?

假設採取較嚴謹的方案,本港要求於外國課程受訓的臨床心理學家需要先取得頒授學位當地的註冊及獨立執業資的格,接下來也仍要面對什麼國家的什麼課程的畢業生才可在港註冊的問題。既然此行業並沒有一致的國際標準,又如何在不同的課程畢業生之間作取捨?

可考慮的建議

在此,筆者希望就以上問題提出一些建議作參考:

1) 趁著臨床心理學家加入「認可醫療專業註冊先導計劃」之時,本港應考慮參考其他已建立註冊制度的國家或地區,建立一套包括標準執業考試的註冊評核機制,來調節向內流動性。

2) 可考慮邀請本地兩所大學臨床心理學碩士課程的新畢業生參加標準執業考試,並根據他們在考試中的表現設定本港的基準。這將有助確保由外地引入的臨床心理學家水平不低於本地訓練標準。

3) 考慮為現存已有足夠「學歷資格」但並未符合頒授學位當地的「獨立執業資格」(即未有當地牌照或官方註冊)的臨床心理學專業人士,提供本港註冊評核的機會,以助其證明擁有在港獨立執業的能力。並解決目前學會間的爭議。

4) 長遠來說,任何已在臨床心理學專業發展成熟的地區中得到官方或最主要學術認證機構認證的臨床心理學專業課程之畢業生(碩士或以上),只要已經獲得當地的獨立執業資格,皆應該獲得在本港參與註冊評核的機會。

5) 另外亦可考慮按實際情況建立豁免機制。例如:當個別地區的認證課程已經有不少畢業生已在港工作,而且該地區的獨立執業資格已經從實際經驗被認定為不低於本地標準,便可考慮使用豁免機制以簡化程序。

6) 最後,就一些在註冊制度建立以前已經在港執業相當年期,但未完全符合新註冊要求的臨床心理學專業人員,亦可按情況考慮使用豁免機制。

臨床心理學專業對社會公眾的精神及心理健康有不可或缺的角色和責任。把握這次「認可醫療專業註冊先導計劃」為本港定立臨床心理學家官方註冊制度的基礎是對社會公眾盡責的重要一步。如何以服務使用者的最大利益為前提,發展出有效的註冊及規管制道,一方面堅守專業水平基線,一方面吸納更多有志服務港人的專業同儕,是每位業內人士以至業外持分者需要一同思考及回應的問題。

參考資料:

1) Bullock, M. & Hall, J. E. (2008). The promotion of international mobility. In J. E. Hall & E. Altmaier (Eds.), Global Promise: Quality Assurance and Accountability in Professional Psychology. New York, US: Oxford University Press.

2) Stricker, G. (2008). Quality assurance in professional psychology education. In J. E. Hall & E. Altmaier (Eds.), Global Promise: Quality Assurance and Accountability in Professional Psychology. New York, US: Oxford University Press.

(心理學家認證專題系列之四)

作者簡介:在港執業的臨床心理學家,畢業於香港中文大學臨床心理學碩士課程。贊此文時力求提供客觀的資料及分析,但如仍有偏頗疏漏之處,敬請予以糾正。